Model HMO

Ada lima model HMO yang dikenal secara umum yaitu model staff, group, jaringan, asosiasi praktek individual dan kontrak langsung. Perbedaan utama antara berbagai model ini terletak pada hubungan kerja antara MHO dengan dokter atau fasiltas kesehatan. Akhir-akhir ini, MHO memiliki hubungan yang berbeda dengan para dokter atau fsilitas kesehatan sehingga HMO sulit dikategkan memiliki model yang sama. Berikut ini penjelasan masing-masing model MHO.

a.       Model Staff

Pada model ini dokter yang memberikan layanan kesehatan adalah pegawai dari MHO. Dokter mendapat gaji tetap dan juga bonus dalam jumlah tertentu menyesuaikan dengan kinerja dan produktivitasnya. Melalui model ini, HMO mempekerjakan dokter dengan berbagai keahlian untuk menyediakan layanan kesehatan bagi pesertanya. HMO juga dapat menyediakan layanan kesehatan dengan sistem kontrak untuk dokter dengan kompetensi subspesialis guna melayani pasien-pasien dengan penyakit yang jarang ditemukan.  Model ini juga dikenal sebagai HMO panel terutup sebab hampir keseluruhan dokter yang melayani peserta digaji oleh HMO.

Dokter pada HMO model staf biasanya berpraktek pada satu atau beberapa fasilitas kesehatan. Fasilitas kesehatan ini kebanyakan berbentuk fasilitas rawat jalan yang dilengkapi peralatan bantu diagnostik seperti laboratorium dan radiologi untuk menunjjang kebutuhan layanan kesehatan para peserta. Untuk melayani pasien rawat inap atau layanan kesehatan lain yang tidak dapat disdiakan oleh dokter-dokter HMO, maka beberapa rumah sakit dan fasilitas kesehatan dikontrak untuk menyediakannya.

Model ini memiliki keuntungan lebih dibandingkan model lainnya, yaitu adanya kontrol yang lebih besar terhadap pola pelayanan kesehatan oleh dokter. Kelebihan lainnnya, model ini mengadopsi one stop service untuk pasien mengingat adanya laboratorium dan radiologi bila diperlukan. Selain keuntungan, model ini memiliki beberapa kerugian antara lain, model ini dari segi biaya akan lebih mahal karena kecilnya jumlah kepesertaan tetapi harus menanggung gaji tetap unuk dokter dan staf lainnya. Kerugian kedua, model ini akan mengurangi kemungkinan pasien yang telah memiliki dokter kepercayaan untuk bergabung manakala dokter tersebut tidak menjadi staf HMO. Kerugian terakhir, setiap ekspansi layanan akan memerlukan biaya besar sebab harus disertai pembangunan fasilitas layanan kesehatan baru.

b.      Model Group

Melalui model ini HMO akan membuat kontrak dengan dokter praktek bersama dari berbagai bidang spesialistik untuk memenuhi seluruh kebutuhan layanan kesehatan peserta. Pada model ini, para dokter digaji oleh kelompok praktek bersama tidak oleh HMO. Konsekuensinya, praktek bersama dokter tersebut tidak hany amelayani peserta HMO tetapi juga pasien lain meskipun peserta HMO lebih diutamakan. Melalui model ini, dokter yang praktek bersama tersebut akan berbagi fasilitas, peralatan medis, rekam medis dan personil pendukung. Praktek bersama ini dapat mengikat kontrak dengan HMO  dengan system capitasi maupun berdasarkan biaya yang dikeluarkan untuk setiap layanan kesehatan.

Ada dua kategori model ini yaitu

·         Captive Group

·         Independent Group

c.       Model Jaringan

Pada model jaringan, HMO mengontrak lebih dari satu praktek bersama dokter guna menyediakan layanan kesehatan pada peserta. Melalui model ini, bidang keahlian dokter yang memberikan layanan kesehatan akan semakin banyak. Cara lain adalah dengan bekerjasama dengan kelompok-kelompok kecil praktek bersama dokter layanan primer. HMO akan mengikat kontrak penyediaan layanan kesehatan pada beberapa group yang terdiri dari 7 – 15 orang dokter dengan kompetensi yang berbeda seperti dokter umum, dokter kelaurga, penyakit dalam dan sebagainya sesuai kebutuhan.

Dokter akan dibayar berdasarkan kapitasi untuk melayani seluruh kebutuhan kesehatan peserta yang terdaftar pada groupnya dan dapat merujuk pada pada kelompok lain jika diperlukan. Kelompok dokter bertanggungjawab membayar biaya pelayanan kesehatan pasien yang dirujuknya pada dokter lain. Model ini dapat berbentuk panel tertutup maupun panel terbuka. Jika panel tertutup, HMO akan mengadakan kerjasama dengan dokter praktek yang telah ada secara terbatas, sedang model terbuka memungkinkan dokter praktek lainnya untuk bergabung sepanjang memenuhi syarat-syarat HMO.

d.      Model Asosiasi Praktek Independen (IPA)

Melalui model ini, HMO mengontrak dokter melalui asosiasinya atau perhimpunannya untuk menyediakan pelayanan kesehatan kepada peserta. Para dokter dalam model ini adalah anggota asosiasi atau perhimpunan yang tetap merupakan subjek hukum tersendiri dan mempertahan praktek pribadinya. Melalui model ini, dokter tetap dapat melayani pasien yang bukan peserta HMO dan tetap memiliki staf dan peralatan prakteknya secara mandiri. Model ini merupakan panel terbuka sebab setiap anggota asosiasi dapat berpartisipasi sepanjang memenuhi syarat HMO. Asosiasi akan berusaha memperluas keanggotaan dengan berbagai kompetensi agar dapat memberikan layanan kesehatan yang lebih banyak.

Hubungan HMO dengan IPA mengikuti dua model. Pertama, HMO mengikat kontrak dengan IPA yg memiliki dokter keluarga. Biasanya IPA akan mengikat kontrak non eksklusif dengan beberapa HMO. Kedua, HMO bekerjasma dengan dokter keluarga untuk membentuk IPA dan merekrut dokter untuk bergabung. Kontrak pada model kedua biasanya bersifat eksklusif sebab HMO ikut mengambil peran dalam pembentukannya.

e.      Model Kontrak Langsung

Melalui model ini, HMO mengontrak secara langsung dokter untuk menyediakan jasa layanan kesehatan pada anggotanya. Dengan beberapa pengecualian, model ini memiliki kemiripan dengan kontrak langsung partisipan dokter pada model IPA. Melalui kontrak langsung, HMO berusaha untuk memperluas rekrutmen dokter dimasyarakat sebagai partisipan dokter. Seperti model IPA, kompensasi untuk dokter dapat melalui mekanisme fee for service atau kapitasi.