Model Jaminan Pelayanan Kesehatan

Industri jaminan pelayanan kesehatan berkembang menjadi berbagai bentuk. Saat ini ada beberapa bentuk yang berlaku umum antara lain Health Maintenance Organization (HMO)

a.       Health Maintenance Organization (HMO)

HMO adalah salah satu bentuk jaminan kesehatan dimana HMO bertanggung jawab untuk mengelola pembiayaan dan pada saat yang bersamaan menyediakan pelayanan kesehatan secara konprehensif kepada anggotanya. Secara umum bentuk ini merupakan bagungan antara asuransi kesehatan dan penyedia layanan kesehatan. Jika pada asuransi kesehatan tradisional, asuransi hanya bertanggung jawab membayar penyedia layanan kesehatan atau mengganti biaya kesehatan anggotanya, maka HMO bertanggung jawab menyediakan layanan kesehatan melalui penyedia layanan kesehatan yang berafiliasi dengan HMO tersebut. Layanan yang berafilisiasi akan mendapat bayaran sesuai dengan metode pembayaran yang disepakati. Karena tidak hanya bertanggung jawab membayar biaya kesehatan anggotanya, tetapi juga menyediakan layanan kesehatan, MHO harus dapat menjamin mutu dan ketepatan pelayanan kesehatan pada anggotanya. Ada lima macam model umum MHO yaitu model staff, group practice, network, IPA dan direct contract.

b.      Preferred Provider Organization (PPO)

Model PPO ini adalah model dimana pemberi kerja bersama-sama dengan perusahaan asuransi mengikat kontrak untuk membeli jasa pelayanan kesehatan dari beberapa penyedia jasa layanan kesehatan yang terpilih. Penyedia jasa pelayanan kesehatan yang terpilih setuju untuk menyediakan pelayanan kesehatan dan menggunakan prosedur yang ditetapkan oleh PPO serta bersedia menerima model pembayaran dan tingkat pembayaran yang ditetapkan oleh PPO. Perbedaan utama antara HMO dan PPO adalah PPO memungkinkan peserta untuk menggunakan layanan kesehatan dari penyedia diluar yang telah ditetapkan dengan membebankan sejumlah biaya tambahan pada peserta. Secara umum karakteristik model PPO ini ditandai oleh adanya pemilihan penyedia layanan kesehatan, negoisiasi biaya layanan kesehatan, pembayaran cepat biaya layanan untuk mendapatkan discount dari penyedia layanan kesehatan, pengendelaian penggunaan layanan kesehatan dan peserta memiliki pilihan untuk menggunakan pelayanan kesehatan diluar penyedia kesehatan yang terdaftar dengan biaya tambahan.

c.       Exclusive Provider Organization (EPOs)

Model ini memiliki kemiripan dengan model PPO dari sisi organisasinya maupun pembelian jasa pelayanan kesehatan. Perbedaannya adalah adanya pembatasan tempat mendapatkan layanan kesehatan pada peserta yaitu peserta tidak diperkenankan menggunakan jasa layanan kesehatan penyedia layanan kesehatan yang tidak terikat kontrak. Bentuk ini sekilas mirip dengan HMO, yakni sama tidak memperbolehkan peserta menggunakan penyedia jasa layanan diluar yang ditentukan dan sama-sama memiliki gate keeper untuk menyaring dan mengarahkan pasien pada penyedia layanan kesehatan yang ditetapkan. Perbedaan EPOs dan HMO di Amerika Serikat terletak pada regulasi yang digunakan, yang mana HMO diatur melalui peraturan HMO sedang EPOs diatur dibawah ketentuan peraturan asuransi. Model EPOs umumnya digunakan oleh pemberi kerja yang fokus pada penghematan biaya kesehatan dan tidak terlalu ambil peduli dengan berbagai pembatasan model EPOs karena tujuan utamanya untuk mengganti model jaminan kesehatan tradisional.

d.      Point-of-Service Plan (POS)

Capitated and Primary Care Preferred Provider Organizations

Model ini merupakan paduan antara model HMO dengan model PPO. Berikut ini ciri-ciri model Capitated and Primary Care Preferred Provider Organizations:

·         Dokter layanan primer dibayar dengan model kapitasi dengan bayaran tetap sesuai dengan jumlah anggota yang terdaftar atau model pembayaran lainnya sesuai dengan kinerjanya.

·         Sering kali sejumlah disediakan kompensasi yang ditahan untuk kemudian diberikan pada dokter layanan primer jika dokter tersebut berhasil mencapai utilisasi atau batasan biaya yang ditetapkan.

·         Dokter layanan primer bertindak sebagai get keeper untuk rujukan dan pemilihan fasilitas rujukan.

·         Penggantian biaya kesehatan peserta yang dikeluarkan akan lebih kecil pada peserta yang menggunakan fasilitas rujukan diluar yang ditetapkan dokter layanan primer atau diluar fasilitas rujukan yang terdaftar.

Open-Access or Point-of-Service Health Maintenance Organizatios

Banyak HMO yang menyadari bahwa hambatan utama penambahan peserta dan perluasan pasar adalah adanya penolakan terhadap denda yang diberikan jika menggunakan penyedia layanan kesehatan diluar yang ditetapkan. Mereka yang keberatan dengan denda tersebut menekankan pada kemungkinan mereka tidak akan dirujuk pada spesialis yang mereka inginkan untuk penyakit-penyakit tertentu dan jarang dan akan dikenai denda yang besar jika tetap memilih dokter yang tidak direkomendasikan tersebut.

Sejumlah MHO yang ada telah mengadopsi solusi untuk mengatasi maslah ini dengan menyediakansejumlah ganti rugi untuk pesertanya jika terpaksa harus memilih penyedia jasa layanan kesehatan diluar yang ditetapkan. Melalui model ini, peserta dimungkinkan untuk memilih menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan yang ditetapkan atau memilih diluar yang ditetapkan dengan pemberian sejumlah ganti rugi untuk peserta tersebut. Dengan kata lain, peserta diizinkan untuk memilih fasilitas yang diinginkannya. Ganti rugi yang disdiakan melalui model POS tidak 100 % dengan mengenakan coinsurance dan deductible yang tinggi untuk mendorong peserta mengunakan fasilitas yang ditetapkan.

Self-Insured

Melalui model ini, HMO akan menerima pembayaran tetap untuk mengcover pelayanan administrasi termasuk keuntungan yang wajar dan berbagai pembayaran lainnya berdasarkan biaya faktual yang dibayar oleh HMO atas pelayanan kesehatan yang diberikan. Pada setiap akhir peiode jaminan dilakukan kalkulasi akhir pembayaran biaya kesehatan baik dari group/pesrta kepada HMO  atau pengembalian kelebihan biaya dari MHO kepada group/peserta.

Experience-Rated Health Maintenance Organizations

Melalui model ini, HMO menerima pembayaran premi bulanan sejumlah pembayaran premi yang berlaku saat itu. Setelah periode yang disepakati para pihak akan melakukan perhitungan akhir penggunaan layanan kesehatan dan biayanya untuk menentukan premi akhir. Pengembalian premi atau premi tambahan akan dihitung berdasarkan utilisasi layanan kesehatan dan biaya aktualnya.

Specialty Health Maintenance Oragnizations

Model khusus MHO telah dikembangkan pada beberapa negara bagian Amerika Serikat akhir-akhir ini untuk menyediakan manfaat melalui pembatasan layanan yang disediakan. Pelayanan kesehatan gigi adalah salah satunya beberapa tahun terakhir ini sebagai salah satu keuntungan dimana peserta akan mendapat ganti rugi sesuai kesepakatan awal. Selain itu, beberapa HMO menyediakan manfaat untuk penyakit-penyakit jiwa sesuai dengan regulasi yang berlaku.

Managed Care Overlays to Indemnity Insurance

Keberhasilan mengendalikan penggunaan layanan kesehatan dan biaya kesehatan telah mendorong beberapa pihak mengembangkan model managed care overlays yang merupakan kombinasi antara model asuransi tradisional yang mengganti seluruhnya atau sebagian biaya kesehatan yang dikeluarkan peserta, service plan insurance atau self-insurance. Model ini dimaksudkan untuk tetap dapat mengendalikan biaya jaminan kesehatan dengan kebebasan untuk memilih penyedia layanan kesehatan dan menanggung biaya-biaya diluar yang ditentukan.

Berikut ini adalah model overlays yang ada saat ini:

·         General Utilization Management. Lembaga asuransi menawarkan pelayanan kesehatan yang lengkap dan kemudian akan dipilih oleh pseserta sesuai kebutuhannya.

·         Specialty Utilization Management. Lembaga asuransi memfokuskan diri untuk pelayanan kesehatan tertentu seperti pelayanan gigi dan jiwa.

·         Catastrophic or Large Case Management. Beberapa perusahaan asuransi mengembangkan layanan untuk membantu perusahaan atau lembaga asuransi lainnya untuk mengelola bencana yang mungkin akan terjadi. Layanan ini mencakup seleksi dan identifikasi kasus yang berpotensi menjadi bencana, negoisiasi layanan dan pembayaran pada fasilitas layanan kesehatan yang merawat pasien, protokol pengangan pasien dan memonitor pasien yang sedang dirawat.

·         Workers’ Compensation Utilization Management. Sebagai respon atas meningkatnya secara cepat biaya kompensasi kepada karyawan, perusahaan tertentu mengembangkan manged care overlays untuk mengatasi kebutuhan khusus pasien yang tercover melalui pola underwokers’ compensations program.